Offener Brief an die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin

Sehr geehrte Damen und Herren,

Ihre Gesellschaft hat im März diesen Jahres ein „Positionspapier zur elektronischen Zigarette (E-Zigarette)“ herausgebracht, unter Mitwirkung des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V. (BVKJ), des Bundesverbandes der Pneumologen (BdP), der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. (DGAUM), der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG), der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM), der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie e.V. (DGK), der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG), der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e.V. (DGSMP) und der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.V. (GPP).

Problem 1: Ihre Regulierungsempfehlungen arbeiten der Tabakindustrie in die Hände

Um es voraus zu schicken: Wir teilen die von Ihnen gleich zu Anfang geäußerten Befürchtungen, dass „es keine Anhaltspunkte dafür gibt, dass die Konzerne, welche konventionelle Zigaretten herstellen und aktuell in großem Umfang ins E-Zigarettengeschäft investieren, den konventionellen Markt herunterfahren wollen. Es scheint eher um eine Ausweitung der Nutzergruppen zu gehen.“ Dieser momentane, durch Tabakkonzerne gesteuerte Umbruch des E-Zigarettenmarktes, der in Deutschland bisher noch von unabhängigen Herstellern und Vertrieben bestimmt wird, ist Besorgnis erregend. Durch die von Ihnen unterstützten Regulierungsschritte wird diese Entwicklung allerdings massiv befördert, statt im Keim erstickt.

Problem 2: Ihre Beurteilung stützt sich nicht auf eigene wissenschaftliche Arbeit

Ihre Position zur E-Zigarette resultiert augenscheinlich nicht aus eigener Recherche, sondern basiert auf eine Reihe bereits vorliegender Einschätzungen anderer Institute und Gesellschaften, vor allem des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ), des Aktionsbündnisses Nichtrauchen (ABNR), der Forums internationaler pneumologischer Fachgesellschaften (FIRS) und der American Heart Association. Durch Ihre permanente Zusammenarbeit mit der WHO gehen wir außerdem davon aus, dass Sie deren Risikobeurteilung der E-Zigarette ebenfalls teilen.

Wir halten die wissenschaftlichen Grundlagen, auf denen die oben genannten Institutionen ihre Einschätzungen der E-Zigarette und des Nikotinnassdampf-Konsums basieren, für bewusst selektiv, verfälschend und politisch voreingenommen.

Gerne bieten wir Ihnen eine ausführliche Begründung für diese Ansicht sowie eine ausführliche und ausgewogene Sammlung der relevanten Studien zur E-Zigarette an.

In diesem offenen Brief geht es im Folgenden um die von Ihnen veröffentlichte „5-Punkte-Positionierung der DGP und aller beteiligten Gesellschaften und Institutionen nach dem derzeitigen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse“. Wir gehen davon aus, dass Sie diese als Therapiegrundlage für Lungenfachärzte, Kinder- und Jugendärzte, Arbeits- und Umweltmediziner, Internisten, Kardiologen, Krebsspezialisten und alle anderen Mediziner formuliert haben, die sich mit der Behandlung von tabak-induzierten Krankheiten und Tabaksucht sowie deren Prävention beschäftigen.

Wir halten diese Aussagen für unpräzise und teilweise kontraproduktiv. Wir möchten diesen offenen Brief nutzen, um dies zu erläutern und Denkanstöße zu vermitteln. Dabei geht es uns um einen Dialog, nicht um die Verhärtung von Fronten. Die mangelhafte Kommunikation zwischen der akademischen Welt, praktizierenden Ärzten und erfahrenen E-Zigaretten-Nutzern ist ein zentraler Grund für die problematische Positionierung der E-Zigarette.

Problem 3: Das Positionspapier ist ein politisches Sprachrohr, keine Therapieunterstützung für Ärzte

Was uns an Ihren Positionspapier generell Sorge bereitet, ist sein fehlender Pragmatismus. Sie sprechen lediglich in einem einzigen Satz eine therapeutische Empfehlung an behandelnde Ärzte aus und diese bezieht sich nicht auf E-Zigaretten als Mittel zur Harm-Reduction, sondern auf deren Alternativen.

Aus Ihren Positionen lässt sich zwar eine legislative Empfehlung an die Politik, nicht aber eine Hilfestellung für Ärzte ableiten, die Unterstützung bei der Behandlung von tabakgeschädigten Patienten benötigen. Ihre Forderungen lesen sich mehr wie eine Auftragsarbeit der WHO und des DKFZ in Zusammenarbeit mit dem beim Bund für die Umsetzung der TPD2 verantwortlichen Beamten, als ein ethisch und medizinisch motivierter Versuch, die Chance und Risiken des E-Zigaretten-Konsums im therapeutischen Kontext zu evaluieren.

Dabei wäre genau dies notwendig gewesen. Denn behandelnde Ärzte begegnen täglich den positiven, gesundheitlichen Auswirkungen des Dampfens einerseits und den praktischen Fragen ihrer Patienten andererseits. Sie benötigen solide, wissenschaftlich fundierte Informationen, mit deren Hilfe sie diese beiden Faktoren synchronisieren und in praktische, ärztliche Empfehlungen aussprechen können.

Problem 4: Das Positionspapier spiegelt nicht die Realität der ärztlichen Praxis wider

Wir haben eine stichprobenartige Umfrage unter Ex-Rauchern und gegenwärtigen E-Zigaretten-Nutzern durchgeführt, die momentan wegen Atemwegsproblemen ärztlich behandelt werden. Wir haben diese hinsichtlich der Reaktionen ihrer Ärzte auf die Veränderung ihres Gesundheitszustandes befragt. Wir haben außerdem 31 Lungenfachärzte und Allgemeinmediziner zu ihrer Perspektive auf die E-Zigarette befragt. Dabei haben sich vier Aussagen übereinstimmend herauskristallisiert.

1. Alle behandelnden Ärzte waren positiv überrascht ob der Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes sowie der Lungenkapazität und des Zustandes der Atemwege von Ex-Rauchern und heutigen E-Zigarettenkonsumenten im Verhältnis zu deren Befindlichkeit während des Tabakkonsums. Alle Ärzte haben ausnahmslos dazu geraten, diesen beizubehalten; manche mit der Einschränkung, dass ein kompletter Rauchstopp dem „Dampfen“ immer noch vorzuziehen wäre, manche ohne diese.

2. Fast alle befragten Ärzte kennen Fälle, in denen keine der herkömmlichen Verhaltens- und Nikotinersatztherapien gewirkt haben, trotz vielfacher Versuche von Patienten- und Therapeutenseite. Sie waren sämtlich bereit, die E-Zigarette vor allem in solchen Fällen als schadensmindernde Alternative zu empfehlen und haben dies auch getan. Selbst rauchende Ärzte haben ebenfalls zur E-Zigarette gegriffen, um ihren Tabakkonsum zu beenden – und zwar in vielen Fällen, bevor sie andere Mittel überhaupt probiert haben, da sie diese vor allem im Fall von Pharmaprodukten wie „Champix“ für „gefährlicher“ als E-Zigaretten halten.

3. Gleichzeitig wären diese Ärzte in mehr als 70% der Fälle nicht bereit, diese Empfehlungspraxis öffentlich und gegenüber Kollegen oder auf Ärztekongressen zu vertreten. Die Gründe dafür nennen sie ungern; in den meisten Fälle fürchten sie um Reputationsschäden oder ein gestörtes Verhältnis mit zuliefernden Pharmavertretern. Sie liegen jedoch übereinstimmend nicht darin begründet, dass sie die E-Zigarette nicht grundsätzlich als Harm-Reduction-Maßnahme therapeutisch einsetzen würden.

4. Alle befragten Ärzte haben sich selbstständig über den derzeitigen Wissenstand zur Inhalation von Nikotin-Nassdampf und der Wirksamkeit der E-Zigarette zur Schadensminimierung informiert. Sie würden es sämtlich begrüßen, wenn ihnen dieser durch ihre Ärztevereinigung objektiv aufgearbeitet in regelmäßigen Abständen zur Verfügung gestellt würde. Das von Ihnen erstellte Positionspapier fanden die von uns befragten Ärzte nicht geeignet, um daraus therapeutisch sinnvolle Empfehlungen abzuleiten.

Problem 5: Ihre Positionen scheinen der Pharmaindustrie näher zu stehen als dem Patienten

Sie schreiben: „Die freie und völlig unregulierte Verkäuflichkeit von Verdampfungsprodukten einschließlich Nikotin in E-Zigaretten ist aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht nicht akzeptabel.“ Eine unregulierte Verkäuflichkeit jedweder gesundheitsgefährdender Substanz ist natürlich aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht nicht hinnehmbar. Allerdings befinden sich in hochwertigen Liquids abgesehen von Nikotin nur Inhaltsstoffe, die bereits frei verkäuflich sind und sowohl Lebensmitteln als auch Arzneimitteln hinzugefügt werden.

Diese zu regulieren, wäre daher unlogisch. Medizinisch-wissenschaftlich kann deren langfristige Auswirkung bei täglicher Inhalation natürlich nicht mit absoluter Sicherheit vorhergesagt werden. Das Propylenglykol bei manchen Menschen zu meist vorübergehenden Atemwegsreizungen führen kann, ist bekannt. E-Zigarettennutzer können in solchen Fällen Liquids mit reinem Glykol nutzen. Ansonsten können nur selektive Aromastoffe bei entsprechend vorgeprägten Nutzern Kontaktallergien auslösen – wie es aber die natürlichen Stoffe, wie etwa Vanille, auch tun.

Ärzte sollten wissen, dass es auf dem deutschen Markt bereits jetzt ein ausreichendes Angebot an E-Liquids gibt, die nach pharmakologischen und lebensmittelrechtlichen Gesichtspunkten getestet und zertifiziert sind. Eine diesbezügliche verpflichtende Regulierung wird von allen Nutzern und Produzenten begrüßt. Weitere Regulierungsmaßnahmen stehen mit der Umsetzung der TPD EU-Richtlinie unmittelbar bevor. Sie sollten sich allerdings auch bewusst sein, dass eine in diesem Rahmen durchgesetzte Überregulierung, wie sie im Moment diskutiert wird, nur einer einzigen Interessengruppe nutzt: der Tabakindustrie.

Wir unterstellen Ihnen nicht, dass Ihre Empfehlungen ultimativ darauf hinauslaufen sollen, die Produktion von Nikotin(ersatz)produkten den Pharmaunternehmen zu überlassen – vor allem, da die Rechtsprechung es bereits sehr schwer gemacht hat, in Deutschland E-Zigaretten nochmals als Medizinprodukte einzustufen. Wir sehen jedoch, dass es einer Berufsgemeinschaft wie den Ärzten und ihren Verbänden schwer fallen muss, ein nicht verschreibbares Therapeutikum, an dem sich nichts verdienen lässt und das die gewohnte, reziproke Nutznießerschaft von Medizinern und Pharmaunternehmen unterläuft, als „empfehlenswert“ einzustufen. Wir hoffen dennoch, dass es ultimativ immer noch die Wirksamkeit eines Hilfsmittels ist, die es für Ärzte empfehlenswert macht – sonst wäre es um die ethische Grundhaltung dieses Berufsstandes schlecht bestellt.

Problem 6: Sie postulieren eine wissenschaftlich unzulässige Analogie von Tabak und Nikotin

Sie schreiben: „Die großen Erfolge, Tabak- und Nikotinkonsum als etwas Unnormales, unter medizinischen Gesichtspunkten Behandlungsbedürftiges zu sehen, werden durch die rasch fortschreitende Verbreitung von E-Zigaretten konterkariert. Es besteht die Gefahr, dass über eine zunehmende Akzeptanz von E-Zigaretten in der Gesellschaft auch das konventionelle Zigarettenrauchen wieder stärker toleriert werden könnte, mit deletären gesundheitlichen Auswirkungen.“

Auf Tabak trifft diese Behauptung zu, da der Konsum von verbranntem Tabak selbst in kleinsten Dosen selbstzerstörerisch und daher symptomatisch für ein behandlungsbedürftiges, unnormales (solange „normal“ im Sinne von „selbsterhaltend“ definiert wird) Suchtverhalten ist. Vor der Einführung der E-Zigarette gab es jedoch keinen reinen Nikotinkonsum; er konnte daher auch nicht als „unnormal“ und behandlungsbedürftig gesehen werden – es sei denn, die Anwendung von Nikotinpflastern fällt unter diese Etikettierung.

Als solcher würde Nikotinkonsum sich nur herausstellen, wenn die Inhalation von Nikotin-Nassdampf per se gesundheitsschädlich wäre. Verhielte es sich aber mit Nikotin ähnlich wie mit Koffein oder Alkohol, deren Konsum in geringen Dosen so risikoarm ist, dass dabei nicht von einem „unnormalen“, weil destruktiven Verhalten gesprochen werde kann, dann kann gegen Nikotinkonsum aus medizinischen Gesichtspunkten und dem derzeitigen objektiven Kenntnisstand nur im Hinblick auf seine Quantität Vorbehalte konstatiert werden.

Bisher sind keine Untersuchungen bekannt, die Nikotin als organschädigend nachgewiesen hätten. Dies weiß die medizinische Gemeinschaft schon sehr viel länger, als es E-Zigaretten gibt – nämlich durch die der Zulassung von Nikotinpflastern vorausgehenden Tierversuche. Nikotin ist eine psychotrope Substanz, deren Konsum zur Gewöhnung führen kann. Dies allein macht sie noch nicht zu einem medizinischen, sondern lediglich verhaltenspsychologischen Problem (falls überhaupt).

Problem 7: Sie postulieren nicht evidente Verhaltensmuster und Wahrnehmungen

Verhaltenspsychologisch sind E-Zigaretten viel eher ein Eingeständnis des Konsumenten in die Gefährlichkeit und „Un-normalität“ von Tabak und bestätigen somit die Erfolge der Anti-Tabak-Kampagnen der letzten Jahre, statt sie zu konterkarieren. Auch bei Nichtrauchern oder noch Rauchern hat keine einzige der erfolgten Umfragen Indikatoren für eine Renormalisierung des Tabaks durch die Zunahme an E-Zigarettengebrauch geliefert.

In der Praxis sind Rauchen und „Dampfen“ (also der Konsum von E-Zigaretten) diametral entgegengesetzte Praktiken, nicht die Janusgesichter ein und derselben Handlung. Dies Wahrnehmung gilt, wie neueste Studien zeigen, sowohl für Raucher, wie für Nichtraucher und Ex-Raucher sowie Kinder und Jugendliche. Die optische Präsenz von E-Zigaretten wird nicht als Äquivalent mit Tabakzigaretten wahrgenommen.

Problem 8: Sie ignorieren die lebensrettende Komponente des „Harm Reduction“ Ansatzes

Sie schreiben: „Auch wenn die Inhalation von E-Zigaretten-Dampf nach heutigem toxikologischen Wissensstand harmloser als die Inhalation konventionellen Zigarettenrauchs ist, sind Langzeiteffekte viel zu wenig bekannt, um hier aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht Entwarnung geben zu dürfen. Aktuelle Studien legen den Verdacht nahe, dass Nikotin auch kanzerogen wirksam sein kann. Auch wenn zahlreiche Fallberichte, eine Querschnittsstudie und bislang zwei randomisierte kontrollierte Studien nahelegen, dass E-Zigaretten eine Raucherentwöhnung unterstützen können, ist die Evidenz einer solchen Aussage gering. Sie ist damit nicht im Entferntesten so valide wie für qualitätsgesicherte multimodale Entwöhnungsprogramme, die von der DGP nachdrücklich empfohlen werden. Entwöhnungswillige Raucher sind daher stets auf diese Programme hinzuweisen.“

Tatsächlich gibt es noch keine Langzeitstudien, die Entwarnung hinsichtlich des absoluten, vom E-Zigarettenkonsum ausgehenden Risikos geben könnten. Es liegen aber bei weitem genug Studien vor, die die relative Risikoarmut von inhaliertem Nikotin-Nassdampf im Verhältnis zu inhaliertem Tabakrauch nachweisen. Natürlich ist es bei der Behandlung von chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen, krankhaften Zellveränderugen oder Krebstumoren im Lungenbereich und Gefäßerkrankungen von starken Rauchern für jeden Facharzt das Optimum, den Patienten zum Rauchstopp durch „multimodale Entwöhnungsprogramme“ zu bewegen. Aber jeder Arzt weiß auch, dass es eine große Patientengruppe – und naturgemäß die am stärksten Betroffene – gibt, bei denen diese Programme keinen Erfolg zeigen. In diesen Fällen geht es ums Überleben, nicht um „Entwarnung“, es geht um sofortige Schadensminimierung, nicht um eine idealisierte Abstinenz.

Problem 9: Sie missachten die Komplexität der Suchtproblematik

Sucht ist ein komplexes Phänomen, dass sich in jedem Abhängigen höchst individuell ausprägt, weil es intrinsisch mit dessen einzigartiger psychischer Konstitution verknüpft ist. E-Zigaretten haben einen einzigartiges Konsumprofil, das besonders Tabakabhängigen eine gesündere Alternative bietet, die sich den Nikotingenuss eben gerade nicht oder noch nicht abgewöhnen können und wollen.

Die Evidenz für die Wirksamkeit von E-Zigaretten als Mittel zum Rauch-Stopp als „gering“ zu bezeichnen, bedeutet, jeden einzelnen Tabaksüchtigen, der häufig bereits schwer krank und vom Tod bedroht ist, zu statistischen Fallnummer zu reduzieren. Vor dem Arzt aber steht ein verzweifelter Mensch, der oft schon alle Entwöhnungsmittel erfolglos angewendet hat und nun wissen möchte, ob die E-Zigarette für ihn eine letzte Möglichkeit sein kann, risikominimiert mit dem Konsum eines tödlichen Giftcocktails aufzuhören. In diesem Fall gibt es nur eine, absolut evidente, wissenschaftlich bereits ausreichend untermauerte Antwort: „Ja“.

Problem 10: Sie unterlaufen den ethischen Anspruch der Genfer Deklaration des Weltärztebundes

Die Genfer Deklaration des Weltärztebundes beinhaltet nicht den Satz „Ich werde meinem Patienten nur therapeutische Instrumente empfehlen, hinsichtlich derer eine Risikoentwarnung gegeben wurde“, sondern „Die Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein“. Das bedeutet für diesen Fall: Weiß ein Arzt um eine therapeutische Intervention, die das Leben des Patienten retten könnte, ist er verpflichtet, diese zu kommunizieren.

Im Falle von E-Zigaretten ist dies nachweislich der Fall: Alle durchgeführten Studien (die Ihre aufgeführte Zahl deutlich überschreiten) haben nachgewiesen, dass das Potenzial des E-Zigarettenkonsums zu einem Rauchstopp zu führen, über dem von Nikotinersatztherapien liegt. Vor allem verschafft er hochgradig erkrankten Patienten eine Alternative, die keiner unmittelbaren Verhaltensänderung bedarf (Nikotin gelangt beim Dampfen durch den gleichen Resorptionsmechanismus und mit einem ähnlichen Anfluten, dem „Nikotin-Kick“ in den Körper). Stattdessen kann sie unter Umständen sein Leben retten und seinem Organismus eine Genesungspause verschaffen, während derer der Körper sich entgiften kann.

Gleichzeitig sollte und muss der Arzt im Falle der E-Zigaretten natürlich darauf hinweisen, dass diese medizinisch-wissenschaftlich nicht ausgetestet ist und dass das Wachstum vorhandene Tumore durch Nikotin beschleunigt werden könnte (denn nur dies zeigen die vorhandenen Studien, nicht aber eine krebsauslösende Wirkung von Nikotin).

In letzter Konsequenz aber ist es eine Tatsache: Jeder Arzt, der die Option der E-Zigarette für den Rauch-Stopp nicht kommuniziert, handelt fahrlässig – und jeder Berufsverband, der diese Empfehlung nicht wissenschaftlich ausgewogen stützt, auch.

Wir haben die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Frau Anja Flender M.A.  heute angeschrieben und um Stellungnahme gebeten.

Weiterführende Links
Positionspapier der „Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin“
DGPPN rät in Sucht-Behandlungsleitlinien von E-Zigaretten ab

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