DGPPN rät in Sucht-Behandlungsleitlinien von E-Zigaretten ab

Neue deutsche Sucht-Behandlungsleitlinien raten von E-Zigaretten zur Tabakentwöhnung ab

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde hat im Februar zwei evidenzbasierte Leitlinien veröffentlicht, die Behandlungsstandards für Alkohol- und Tabakabhängigkeit auf dem neusten Stand der Wissenschaft definieren sollen. Mit den neuen Leitlinien sollen Prävention, Diagnose und Behandlung von schädlichem und abhängigem Alkohol- und Tabakkonsum greifbar gemacht werden.

In diesen Leitlinien geht die DGPPN hinsichtlich der Alkoholsuchttherapie einen radikal neuen Weg, der ironischerweise exakt der Wirkungsweise des Dampfens entspricht. Gleichzeitig versetzt sie der E-Zigarette einen Todesstoß – jedenfalls aus therapeutischer Sicht. Das ist kein Kavaliersdelikt: Denn die neuen Leitlinien richten sich an alle Berufsgruppen, die betroffene Patienten behandeln.

Die Empfehlungen wollen deutscher Standard werden

Aufgrund einer großflächigen Beteiligung von Verbänden und Organisationen handelt es sich um ein Grundsatzpapier, das behandelnde Ärzte und Therapeuten genauso wie politische Entscheidungsträger als Grundlage für ihre Behandlungen von und Empfehlungen für tabakabhängige Patienten und Bürger nutzen werden.

Mehr noch: Die beteiligten Wissenschaftler haben den Ehrgeiz, mit der Studie die inhaltliche Basis für die deutsche Ratifizierung der WHO Framework Convention on Tobacco Control
(FCTC) vom 21. Mai 2003 zu schaffen, die am 19. November 2004 als „Gesetz zu dem Rahmenübereinkommen der Weltgesundheitsorganisation vom 21. Mai
2003 zur Eindämmung des Tabakgebrauchs“ deutsches Recht wurde.

In der Studie wird explizit darauf hingewiesen, dass der deutsche Staat sich in Artikel 14 verpflichte, für die Erstellung einer nationalen Behandlungsleitlinie für Tabakabhängigkeit zu sorgen, dieser Pflicht aber noch nicht nachgekommen sei. Gleichzeitig wiesen die Autoren daraufhin, dass die vorliegende Leitlinie die sieben Qualitätskriterien der Behandlungsleitlinien nach WHO-Kriterien erfülle. Mit anderen Worten: Sie könnte, so denn von Regierungsseite gewünscht, vom Gesetzgeber unverändert als nationaler Behandlungsstandard empfohlen werden.

Ziel war eine umfassend bessere Versorgung und Behandlung für alle Zielgruppen

Die Leitlinien sind in einem vierjährigen Entwicklungsprozess im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) entstanden. Die Federführung lag bei der DGPPN und der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht). In die Entwicklung waren insgesamt mehr als 50 Fachgesellschaften, Berufsverbände und Gesundheitsorganisationen sowie über 60 ausgewiesene Suchtexperten involviert. Dabei fanden durch die intensive Beteiligung von Selbsthilfe- und Angehörigenverbänden auch die Präferenzen der Patienten Gehör.

Zur Motivation für diese langjährige Arbeit sagt der Psychiater Peter Falkai, Vorstandsmitglied der DGPPN: „Menschen mit Süchten oder schädlichem Konsum von Alkohol oder Tabak sind in Deutschland deutlich unterbehandelt. Wir legen nun die Grundlage für eine bessere Versorgung und eine optimale Behandlung“. Die beteiligten 80 Experten analysierten (vorwiegend ehrenamtlich) mehr als 6800 Studien, die in den letzte zehn Jahren veröffentlicht wurden. Entstanden sind zwei dicke Pamphlete von jeweils mehreren Hundert Seiten: „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ und „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums“. An letzterer sind 18 Autoren und mehr als 50 Wisseschaftler beteiligt.

An sich ein wirklich bewundernswertes Mammutprojekt.

In ihrer Pressemitteilung betont die DGPPN, dass es sich bei Tabakabhängigkeit und Alkoholismus um die schwerwiegendsten Suchterkrankungen in Deutschland handelt, an denen jährlich respektive 74.000 Menschen durch Alkohol und 110.000 Raucher sterben. Starke Raucher verlieren nach Evaluation der DGPPN durchschnittlich etwa zehn Jahre ihrer normalen Lebenserwartung durch ihre Sucht. Dennoch, so die Gesellschaft, würden derzeit „in ihrer Wirksamkeit geprüfte Therapien durch professionelle Hilfsangebote“ nur von rund 10 Prozent der Alkoholabhängigen und 15 Prozent der aufhörwilligen Raucher genutzt. Nach wie vor gälte vor allem Tabakabhängigkeit in Deutschland zu Unrecht für viele lediglich als „ungesunder Lebensstil“ und nicht als behandelbare Suchterkrankung.

Das Ziel dieser Arbeit ist im Kern die Formulierung von Behandlungsempfehlungen: Was soll, sollte oder kann Raucherinnen und Rauchern im Allgemeinen oder in speziellen Konstellationen zur Motivation oder zur Unterstützung der Tabakentwöhnung angeboten werden? Auch Fragen zum Screening, zur Diagnostik und Dokumentation und zum adäquaten Setting wurden beantwortet. Die Empfehlungen beinhalten darüber hinaus auch problematische Angebote, die nicht
befürworten werden sollten oder sollen – wie tragischerweise die E-Zigarette.

Leitlinien empfehlen für Alkohol, was das Dampfen bereits umsetzt:
Eine Reduktion des Risikos auf ein erträgliches Maß

Alkohol- und Tabaksuchtbehandlungen in Deutschland standen bisher unter dem Paradigma „Alles oder Nichts“. Therapien waren darauf angelegt, Abhängige gänzlich vom Konsum zu entwöhnen. Der Erfolg einer Behandlung definierte sich dadurch, ob der Patient nach ihrem Ende nie wieder eine Glas Alkohol oder eine Zigarette anfassen würde. Das Schlüsselwort lautete: totale Abstinenz.

Psychologisch gesehen ist diese Zielsetzung extrem problematisch, wie Neurophysiologen, Psychiater und Psychologen immer wieder bestätigen. Das Gehirn eines Abhängigen geht automatisch in Widerstandsmodus, wenn es sich auf eine Reise machen soll, an deren Ende das (im Moment so erscheinende) Nichts stehen soll.

Genau diese Problematik ist die elektrische Zigarette ja auch in der Lage, zu umgehen. Sie ersetzt das Suchtmittel unmittelbar durch ein weitaus weniger (wenn überhaupt) gefährliches Genussmittel, unter Beibehaltung desselben Habitus. Für Suchtforscher eigentlich ein Geschenk des Himmels.

Deshalb ist es geradezu revolutionär, dass die neuen Leitlinien für Alkoholkranke nun einen vergleichbaren Weg aufzeigen – und damit völlig vom bekannten Pfad abweichen. Sie schlagen ein neues Behandlungsziel vor: Reduktion des Alkoholkonsums auf ein für den Körper erträgliches, nicht länger potenziell tödliches Maß. Natürlich bleibt eine völlige Aufgabe des Trinkens der Idealzustand. Wenn Therapeut und Patient aber klar wird, dass für dieses Ziel weder der Wille noch die Fähigkeit zur Ausführung vorhanden sind, dann kann eine Behandlung nach den neuen Vorschlägen explizit erst einmal auf eine Kosum-Reduktion ausgerichtet sein.

Grund für diesen Paradigmenwechsel sind Erfahrungsstudien. Mehrere repräsentative Langzeitstudien haben gezeigt, dass eine Gruppe (nicht alle) Alkoholabhängige mit den richtigen Therapieansätzen in der Lage sind, ihren Konsum wieder dauerhaft auf ein für den Körper erträgliches Maß zu reduzieren. Dies kann Tausenden von Menschen das Leben retten oder es maßgeblich verlängern, die Lebensqualität um ein Vielfaches erhöhen, die Gesundheitskosten und Belastung für die Allgemeinheit senken und die Angehörigen entlasten.

E-Zigarette wären theoretisch der Traum jedes Suchttherapeuten

Soweit (gröbst zusammengefasst) die Alkoholrichtlinie. Nun zum Tabak. Was erwartet der aufgeklärte Dampfer? Das dieser psychologisch intelligente und praxisbezogene Ansatz sich nun auch in der Leitlinie für Tabak wiederfindet, mit dem Hinweis darauf, dass mit der E-Zigarette eben dieses Verfahren des Umsteigens statt Austeigens bereits sehr erfolgreich praktiziert wird.

Denn natürlich lässt sich im Zusammenhang mit Tabak nur zur völligen Abstinenz raten. Während an sich nicht jedes Glas Wein schädlich ist (wir kennen alle sogar umgekehrte Theorien), ist jeder inhalierte Zug verbrannten Tabaks Gift für den menschlichen Organismus. Oder, wie die Studie es richtig ausdrückt: „Es gibt keinen unschädlichen Tabakkonsum“.

Zwar tut man auch schon mit einer Reduktion des Zigarettenkonsums dem Körper Gutes, therapeutisch zu empfehlen bleibt als Behandlungsziel nur das Ende des Rauchens. Dennoch: Die oben beschriebene, psychologische Problematik bleibt dabei identisch. Eben deshalb ist das Dampfen ja so erfolgreich: Weil es einen Großteil der das Tabaksuchtverhalten überhaupt erst auslösenden, aber an sich nicht süchtig machenden Komponenten ermöglicht, ohne dass der Dampfer dabei sein Leben verkürzt.

Eine an sich verdienstvolle Forderung nach Förderung aller Anti-Tabak-Praktiken

An sich stellt die Tabaksucht-Leitlinie eine wichtige und essenzielle Forderung dar. Indem sie nämlich Tabak- und Alkoholsucht gleichstellt, übt sie Druck auf die Politik aus, auch Rauchern den Weg aus der Sucht leichter zu gestalten und die Allgemeinheit von den im Text als Untergrenze auf 48,94 Milliarden Euro geschätzten Kosten zu befreien.

Dies bedeutet im Kontext der Leitlinie zunächst, Suchtbehandlungsprogramme zu finanzieren. Momentan sind Raucher meist auf sich allein gestellt, wenn es um Wege aus der Abhängigkeit geht. Die beteiligte Wissenschaftler und Verbände fordern nun, dass das Gesundheitssystem auch an dieser Stelle einspringt. Das würde in erster Linie bedeuten, dass therapeutische Maßnahmen von den Kassen übernommen werden. Momentan sind sie dazu laut fünftem Sozialgesetzbuch (SGB V), Paragraph 34, nicht verpflichtet: „… Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel […] zur Raucherentwöhnung ..“.

Es würde aber auch bedeuten, dass die Politik vorhandene Wege zur Beendigung individueller Tabaksucht weiter ebnet – sprich, der Verfügbarkeit hochwertiger E-Zigaretten und Liquids keine legislativen Steine in den Weg legt. Es bedeutet wiederum absolut nicht, das E-Zigaretten als Arzneimittel eingestuft werden müsste – das sind Hypnotherapien auch nicht.

Lieber Pharmaka mit Herzinfarkt- und Suizidrisiko als E-Zigaretten

Dafür jedoch müsste die Leitlinie E-Zigaretten den positiven Stellenwert einräumen, den sie im Leben von Millionen Ex-Rauchern auf der ganzen Welt haben. „E-Zigaretten“ wäre auch eine naheliegende Antwort auf die Kernfrage des gesamten Textes, die die Autoren so formulieren: „Was soll, sollte oder kann Raucherinnen und Rauchern im Allgemeinen oder in speziellen
Konstellationen zur Motivation oder zur Unterstützung der Tabakentwöhnung angeboten werden?“ (Denn tatsächlich sprechen die Autoren vorbildlich im gesamten Text von Tabak- nicht von Nikotinabhängigkeit. Sie begründen dies so: „Nikotin hat als Einzelsubstanz ohne die in Zigarettenrauch enthaltenen weiteren Begleitstoffe sowie in anderer pharmakokinetischer Aufbereitung als in der Zigarette geringere Verstärkerwirkungen als bei Tabakrauchen.“)

Doch genau das Gegenteil ist der Fall.

E-Zigaretten werden an zwei Stellen der Studie als Entwöhnungsmittel diskutiert. An beiden Stellen wird von ihrer Empfehlung an Patienten und Klienten abgeraten.

Zur Erläuterung: Den Empfehlungen sind Evidenzgrade (LoE) zugeordnet. Sie sollen darüber informieren, „in welcher Qualität und damit wie zuverlässig die wissenschaftliche Information zu dieser Empfehlung“ vorliegen. „Die Empfehlungsgrade (A: starke Empfehlung, formuliert mit „soll“, B: „sollte“, 0: „kann“) ergeben sich aus einer komplexen Abwägung des LoE im Hinblick auf die klinische Relevanz, das Nutzen-Risiko-Verhältnis, Patientenpräferenzen, Umsetzbarkeit in der Versorgung und ggf. weitere Einflussgrößen. Wurde keine systematische Literaturrecherche durchgeführt, konnten als notwendig erachtete Empfehlungen auch als „Klinische Konsenspunkte“ (KKP) formuliert werden.“

In der Einleitung der Studie sind die gesamten Handlungsempfehlungen einmalig zusammengefasst. Sie lauten wie folgt:

„Raucherinnen und Rauchern, die sich als entwöhnungswillig, wenn auch als nicht ohne Unterstützung entwöhnungsfähig einschätzen, sollen zunächst Angebote niederschwelliger Verfahren (insbesondere Kurzberatung, motivierende Gesprächsführung, Telefonberatung) gemacht werden. Wenn eine intensivere Behandlung benötigt und gewünscht wird, soll eine verhaltenstherapeutische Einzel- oder Gruppenbehandlung ggf. in Verbindung mit Medikamenten vorgeschlagen werden. Bei einer ausgeprägten Entzugssymptomatik sollen
Medikamente vorgeschlagen werden. Wenn eine Nikotinersatztherapie (z.B. Pflaster + schnell wirksames Nikotinpräparat) nicht wirksam sein sollte, soll nach Prüfung von Indikationen bzw. Kontraindikationen Vareniclin oder Bupropion angeboten werden. Kinder, Jugendliche und Schwangere sollen keine Medikamente zur Entwöhnungsbehandlung einnehmen.“

Kein Wort von E-Zigaretten – und, bevor dies jemand optimistischerweise denkt, unter „Nikotinersatztherapien“ fallen diese gemäß der Studie explizit nicht. Mit andere Worten: Bevor Therapeuten zum Dampfen raten, sollten sie lieber Medikamente anbieten, bei deren Einnahme gesunde Raucher mittleren Alters einem um 72 Prozent erhöhten Risiko ausgesetzt sind, einen Herzinfarkt oder andere ernsthafte Herzprobleme zu erleiden (Vareniclin), wie eine Studie der Johns Hopkins University an 8200 Probanden ergab. Die amerikanische „Food and Drug Administration“ vermutet zusätzlich, dass der Wirkstoff die Selbstmordgefahr erhöht.

E-Zigaretten sollen nicht empfohlen werden, bevor sie nicht als Arzneimittel zugelassen sind

E-Zigaretten finden erst relativ spät in den Leitlinien überhaupt eine Erwähnung, das erste Mal auf Seite 64.

Ab dort beschäftigt die Studie sich mit der sogenannten „Harm Reduction“, den Methoden also, die nicht die Abstinenz vom Nikotin zum Ziel haben, sondern auf die Eliminierung des Konsums der wirklich schädlichen Substanzen im Tabak abzielen. Oder, in den Worten der Studie: Es geht um „Empfehlungen zur Reduzierung des Tabakkonsums bei Rauchern ohne  Abstinenzmotivation“. Die genaue Fragestellung lautet: „Welche Interventionen […] sind geeignet, um bei Rauchern oder Untergruppen von Rauchern […] die Motivation zum Rauchstopp oder einer Reduktion des Tabakkonsums zu erhöhen?“

Unmittelbar und eingehend kommen danach E-Zigaretten zur Sprache – das erscheint ja auch logisch. Umso erschreckender die ebenfalls sofort voraus geschickte Quintessenz der entsprechenden Empfehlung: „E-Zigaretten sollen nicht empfohlen werden, bevor sie nicht unter den Bedingungen der Arzneimittelprüfung auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit bei der harm reduction und Tabakentwöhnung untersucht worden sind.“ Der Empfehlungsgrad für diese Empfehlung lautet KKP, also „Klinische Konsenspunkte“ Wir erinnern uns, das steht für (Zitat!): „Es wurde keine systematische Literaturrecherche durchgeführt“, die Empfehlungen werden von den Autoren aber dennoch als „notwendig erachtet“.

Und wer sind die Autoren dieses Absatzes der Leitlinie? Christoph Kröger, Peter Lindinger, Kay Uwe Petersen und Martina Pötschke Langer.

Ihnen zufolge konnte keine systematische Literaturrecherche durchgeführt werden, weil „die Evidenz im Wesentlichen durch neueste Literatur erbracht wurde, die nach dem
Systematischen Review (Recherche Mitte 2012) erschienen ist. Daher ist nur ein klinischer
Konsensentscheid möglich.“

Es stellt sich mir schon an dieser Stelle die Frage: Wieso sollte die E-Zigarette unter den „Bedingungen der Arzneimittelprüfung“ auf ihre Wirksamkeit getestet werden müssen? Andere Interventions- und Therapiemaßahmen mussten auch nicht auf ihren Arzneimittelstatus geprüft werden, um empfohlen zu werden, sondern lediglich auf ihre erwiesene Wirksamkeit.

Der unsterbliche Mythos der fehlenden Studien

Im nachfolgenden Text wird die E-Zigarette ausführlich besprochen, weil sie sich unter Rauchern „einer hohen Bekanntheit und Akzeptanz erfreut“, wie unumwunden eingestanden wird. Es folgt eine präzise Beschreibung der Gründe hierfür:

„Als potentielles Mittel der „Harm Reduction“ sollte die E-Zigarette drei Gruppen von Rauchern ansprechen: Raucher, die nicht mit dem Rauchen aufhören wollen (1); Raucher, die erfolglos
versucht haben von der Zigarette loszukommen (2) und Raucher, die explizit eine alternative Methode zum Rauchstopp nutzen wollen (3). Die E-Zigarette sollte den Zigarettenkonsum
gänzlich ersetzen oder durch eine Verminderung des Konsums zu einem Rauchstopp motivieren. Das oberste Ziel sollte immer der Rauchstopp sein, der auch über den Umweg
einer vorhergehenden Reduktion erreicht werden kann. Die E-Zigarette kann in dreifacher Hinsicht bei der Tabakentwöhnung genutzt werden:

•  vorübergehendes Hilfsmittel bis zur Erreichung des Rauchstopps (vergleichbar mit medikamentöser Behandlung)
• dauerhafte Alternative zum Zigarettenkonsum (Substitution)
• kombinierter Gebrauch von herkömmlichen Zigaretten und E-Zigaretten zur dauerhaften Reduktion des Zigarettenkonsums (Dual Use)“.

Alles in allem eine ausgezeichnete Zusammenfassung, wieso die E-Zigarette als eine Primärempfehlung ganz oben auf der Liste von Psychologen und Therapeuten stehen sollte. Es ist also keinesfalls so, als würden die Autoren unwissentlich den nun folgenden Bockmist verzapfen.

Hinsichtlich der langfristigen Wirksamkeit zum Erreichen dieses Ziels wird eine einzige Studie zitiert, die zwar den Erfolg des Dampfens für die Tabakabstinenz bestätigt, aber, wie die Autoren schnell hinzufügen „nicht mit ausreichender statistischer power durchgeführt wurde.“ Sie schreiben weiter: „Studien mit höherer Fallzahl und Studien, die den Effekt begleitender Beratung untersuchen, sind dringend nötig, um die Wirksamkeit der E-Zigarette als Mittel der „Harm Reduction“ zu untersuchen.“ Das ist natürlich richtig und ein erfreulicher Appell an die Finanzierungbereitschaft des Bundes.

Das Problem dabei ist nur, dass hier wieder einmal der Mythos aufrecht erhalten wird, es gäbe schlichtweg nicht genug Studien, um eine vorläufige Empfehlung von E-Zigaretten als wirksam zu rechtfertigen. Und das ist schlicht eine falsche, polemische Aussage.

Die Entmündigung des Therapeuten in einer Leitlinie für…ähm, Therapeuten

Sie erlaubt allerdings das folgende Fazit: „Die E-Zigarette sollte auf Grund der hohen Akzeptanz bei Rauchern durchaus als Mittel zur Tabakentwöhnung (erwachsener, stark konsumierender Raucher) diskutiert werden. Auf Grund der Mängel in der Qualitätsregulierung, wegen mangelnder Daten zum Langzeitgebrauch der E-Zigarette und zum Einsatz als Mittel der „Harm Reduction“, sowie wegen politischer und ethischer Bedenken kann die E-Zigarette jedoch nicht uneingeschränkt zur NET (Nicotine Replacement Therapy) empfohlen werden.“

Sprich: Lieber Therapeut, wir haben hier ein etwas exotisches, aber offensichtlich bereits von der primären Zielgruppe akzeptiertes (um nochmal den Text selbst zu zitieren: „Die E-Zigarette wird von Rauchern ähnlich häufig als Tabakentwöhnungsmittel verwendet, wie andere nikotinhaltige Präparate zusammengerechnet“) Präparat, dass dennoch aufgrund der mit ihm verbundenen, vielfältigen Risiken momentan nur in den Händen der forschenden Wissenschaft und politischer Entscheidungsträger sicher aufgehoben ist und dort „diskutiert“ wird. Du wartest also bitte ab, bis Papi Staat und Mami Industrie wieder auf Dich zukommen und Dir den Einsatz erlauben und schaust derweil jenen Deiner Patienten, die ansonsten therapieresistent sind, beim Sterben zu.“

Herbeigeredete Risiken und irrelevante Warnungen

Und wo liegen diese vermeintlichen Risiken der Leitlinie nach?

1.In der unzureichenden Erforschung: „Es fehlen bisher Langzeitstudien zu den gesundheitlichen Folgen des Ezigarettenkonsums.“

Stimmt, dafür ist die E-Zigarette noch nicht lang genug auf dem Markt. Es gibt aber ausreichende Kurzzeitstudien und in-vitro Laboruntersuchungen, um zweifelsfrei festzustellen, dass Dampfen erstens um mindestens 1000 Prozent weniger schädlich ist als der Tabakkonsum und zweitens die Inhalation von reinem Nikotin auch unter pharmakologischen Gesichtspunkten keine von anderen zugelassenen Nikotinersatzprodukten abweichenden Gesundheitsschäden verursachen wird. Ebenfalls absolut zweifellos sind E-Zigaretten gesundheitlich weniger riskant als die empfohlenen Medikamente.

2.In der Qualitätsregulierung.

Das ist korrekt, diese unterliegt noch keinen vom Gesetzgeber forcierbaren Standards, bis die TPD2 umgesetzt ist. Dann allerdings schon (dies wird im Text mit keinem Wort erwähnt). Allerdings gibt es genügend europäische E-Zigaretten und Liquid-Anbieter, die ihre Produktion freiwillig und nachweisbar den geltenden pharmakologischen und lebensmittelrechtlichen EU-Standards unterziehen. Hierauf könnte jeder Therapeut verweisen.

3.In politischen und ethischen Bedenken:

a)“Durch die massive Bewerbung der E-Zigarette als schadensminderndes Produkt könnte die Tabakindustrie ihr Image verbessern und sich als sozial engagierte Industrie profilieren“.
b)“Die E-Zigarette könnte das Rauchen in der Öffentlichkeit renormalisieren.“

Ersteres ist korrekt, zweiteres nicht nachgewiesen – beides aber eine an dieser Stelle völlig irrelevante Propaganda für die Überregulierung von E-Zigaretten-Marketing und das Verbot des Dampfens in öffentlichen Räumen. Diese stehen im vorliegenden Kontext überhaupt nicht zur Debatte, weil sie nichts mit der Wirksamkeit der elektrischen Zigarette als Tabaksucht-Entwöhnungshilfe zu tun haben.

Im Text werden außerdem weitere Bedenken gegen die E-Zigarette ausgeführt:

• „Unter südkoreanischen Jugendlichen erhöht sie den Tabakkonsum, fördert „Dual Use“ und ist somit schadensmehrend statt schadensmindernd.“

Aber: Erstens gibt es andere Studien, die diese Effekte bei Jugendlichen in anderen Ländern widerlegen. Zweitens geht es bei der Leitlinie nur um die Frage, ob E-Zigaretten Erwachsenen Rauchern zum Tabakausstieg empfohlen werden sollen, nicht darum, ob sie für andere Zielgruppen eine Gefahr darstellen.

• „In den Liquids und im Aerosol einiger Modelle wurden Schwermetalle nachgewiesen.“

Aber: Es steht dem Konsumenten frei, zertifiziert schadenfreie Produkte zu erwerben.

• „Die Inhalation von Propylenglykol, das in den Liquids als Vernebelungsmittel eingesetzt wird, ist vor allem für Nutzer mit Atemwegsbeschwerden bedenklich.“

Aber: Ich befürchte, auch wenn es sich wie der Plot eines schlechten Sketches anhört, dass die Autoren zur Untermauerung dieser These unter anderem Artikel wie diese heranziehen: „Moline JM, Golden AL, Highland JH, Willmarth KR, Kao AS. Health Effects Evaluation of Theatrical Smoke, Haze and Pyrotechnics. Equity-League Pension and Health Trust Funds. 2000.“ So jedenfalls weist es das Literaturverzeichnis aus. Es stimmt, PG kann Atemwege reizen. Anfällige Nutzer steigen dann einfach auf Liquids um, die stattdessen Glycerin enthalten – das hier mit keinem Wort erwähnt wird.

• Die einfache Manipulierbarkeit der Liquids und die hohe Nikotinkonzentration.“

Aber: Auch Nikotinpflaster und Sprays sind manipulierbar – man kann sich davon so viele aufkleben, wie man möchte.

Die dem Artikel folgenden Literaturliste beinhaltet ausschließlich Studien mit negativen Ergebnissen, die inzwischen sämtlich von ebenso wissenschaftlichen Kriterien genügenden Untersuchungen widerlegt wurden.

E-Zigaretten als somatische Therapieverfahren

Das zweite Mal wird die E-Zigarette unter Punkt 4.5: „Somatische Therapieverfahren (z.B. Akupunktur, Magnetstimulation, elektrische Zigarette)“ erwähnt.

Die Fragestellung lautet hier (abweichend von oben): „Bei welchen Patienten oder Patientengruppen sind alleine oder in Kombination mit anderen medikamentösen oder psychotherapeutischen Verfahren angewendete somatische Therapieverfahren (z.B. Akupunktur, Magnetstimulation, elektrische Zigarette) im kontrollierten Vergleich wirksam? Gibt es Hinweise auf eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit?“

Die Antwort ist naturgemäß die gleiche: „Die Datenlage zur Sicherheit und Effektivität der elektrischen Zigarette in der Tabakentwöhnung ist unzureichend. Die elektrische Zigarette sollte zur Tabakentwöhnung nicht angeboten werden.“

Allerdings sind die Erläuterungen zu dieser Empfehlung deutlich ausgewogener als noch einige Seite zuvor (ob die fehlende Beteiligung von Martina Pötschke Langer als Autorin dabei eine Rolle spielt, kann ich nur vermuten. Autoren waren hier Anil Batra, Tobias Rüther, Cornelie Schweizer, und nochmals Kay Uwe Petersen).

Was aber vor allem signifikant auffällt: Im ersten Beitrag steht nach ausführlichem Lamentieren über den katastrophalen Forschungsstand unter Punkt 4.2.6.: „Empfehlungen für künftige Forschung: Entfallen.“

Im zweiten Beitrag lauten die Empfehlungen für künftige Forschung: „Randomisiert kontrollierte Studien zur langfristigen Wirksamkeit und Sicherheit von elektrischen Zigaretten als Hilfsmittel zur Tabakentwöhnung sollten durchgeführt werden.“ Auch die Literaturliste ist etwas ausgewogener, wenn auch die Artikel verhältnismäßig alt (meist aus 2011) sind.

Fazit: Nicht nur eine vergebene Chance, sondern eine gefährliche Fehleinschätzung

Dennoch: Dieser wie der vorangehende Beitrag enttäuschen mich maßlos. Nicht nur das: Ich halte sie für höchst gefährlich. Denn sie

• halten Mediziner, Therapeuten und Gesundheitsberater von der Empfehlung eines Mittels (nicht Arzneimittels!) ab, dass Zigtausenden ihrer Patienten das Leben retten könnte – ohne nennenswerte Nebenwirkungen.
• geben Politikern einen weiteren Baustein an die Hand, E-Zigaretten streng zu regulieren – diesmal unter dem Deckmantel „Dann können sie auch unbesorgt empfohlen werden.“
• entmündigen den Patienten, indem sie ihm eine zusätzliche Möglichkeit nehmen, sich umfassend zu informieren – denn in der Praxis ist es nun einmal so, dass Mediziner und Therapeuten nach wie vor als Autoritäten angesehen werden, denen viele Menschen mehr vertrauen als dem eigenen Recherchevermögen.
• spielen der Pharmaindustrie und ihren oft lebensgefährlichen Entwöhnungsmedikamenten in die Hand.

Und das alles, obwohl es auch bei den für die Leitlinien verantwortlichen Wissenschaftler bereits eine Sensibilisierung für die Paradoxie dieses Ansatzes zu geben scheint. Ganz am Schluss des Textes finden sich unter Punkt 4.9.8. Empfehlungen für künftige Aktualisierungen der Leitlinie: „Es wird vorgeschlagen, künftig die Empfehlung einer Intervention neben dem randomisiert
kontrolliert erbrachten Wirksamkeitsnachweis (efficacy) stärker mit der Wirksamkeit (effectiveness) unter realen Versorgungsbedingungen zu verbinden.“

Es reicht ein zweistündiger Blick ins Internet, um die positive Wirksamkeit von E-Zigaretten im Prozess der Tabakentwöhnung bestätigt zu finden. Die Ironie ist nur: Mit dieser Veröffentlichung haben für die seelische und körperliche Gesundheit von Menschen Verantwortliche es soeben geschafft, die realen Versorgungsbedingungen der Bevölkerung mit einem lebensrettenden, risikoarmen (wenn nicht freien) Mittel gravierend zu erschweren.

Weiterführende Links
DGPPN: Alkohol- und Tabakabhängigkeit: neue evidenzbasierte Leitlinien definieren Behandlungsstandards
DGPPN: S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums“
Dampfermagazin: übers Dampfen und die (Un-)Abhängigkeit

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